Oplysningsseddel (udfyldes efter tidsbestilling)

Sygdomme i familien:

01  Ja Nej - Hjerte-/kredsløbs-sygdomme
02  Ja Nej - Kræftlidelser
03  Ja Nej - Stofskiftelidelser
03a  Ja Nej - Sukkersyge
04  Ja Nej - Nervesygdomme (lammelser, kramper, migræne, epilepsi)
05  Ja Nej - Sindslidelser (psykoser, neuroser, selvmord)

Egne sygdomme

Lider du af eller har du været behandlet for:
06  Ja Nej - Infektionssygdomme
07  Ja Nej - Hyppig eller udtalt hovedpine
08  Ja Nej - Hjernerystelse, svimmelhed eller søsyge
09  Ja Nej - Migræne, besvimelse, epilepsi eller kramper
10  Ja Nej - Høsnue, astma, allergi eller eksem
11  Ja Nej - Sygdomme i øre (døvhed), næse eller hals
12  Ja Nej - Øjensygdomme (svækket syn, dobbeltsyn, tågesyn)
13  Ja Nej - Hjerte-kredsløbs-lidelser
14  Ja Nej - Sygdomme i luftvejene (bronkitis, åndenød)
15  Ja Nej - Sygdomme i mave-tarm-kanalen (diare, forstoppelse)
16  Ja Nej - Sur mave, analkløe
17  Ja Nej - Nyre-, blære- el. vandladningslidelser
18  Ja Nej - Sygdomme i knogler, muskler og led
19  Ja Nej - Stofskiftesygdomme
20  Ja Nej - Psykiske lidelser (nervøsitet, søvnløshed)
21  Ja Nej - Misdannelser, defekter, andre sygdomme
22  Ja Nej - Får let blå mærker ved stød
23  Ja Nej - Skader, uheld eller forgiftninger
24  Ja Nej - Hospitalsindlæggelser
Hvis "Ja" - årstal, for hvad og evt. gener nu:

25  Ja Nej - Rodbehandlede eller dårlige tænder
26  Ja Nej - Hang til søde sager
27  Ja Nej - Anvender briller/høreapparat
28 Blodtype:  O A B AB Ved ikke

29 Ugentlig arbejdstid: timer
30 Udlandsrejser, uger/år: uger

31 Motionstype:
 Gang Løb Cykling
Andet:

32 Intensitet:
 Meget aktiv (>4 timer/uge)
 Aktiv (2-4 timer/uge)
 Lidt aktiv (1-2 timer/uge)
 Passiv (0-1 time/uge)

33 Stress:
 Meget rolig
 Rolig
 Let forjaget
 Forjaget
 Meget forjaget

34 Kost:
 Fuldkost
 Fedt- sukker fattig kost
 Vegetar kost

Vægtændring:
35 Ændring i vægt indenfor 1 år: kg.
36 Vægt i 20-årsalderen: kg.
37 Nu: kg.
38 Højde: cm.

Dagligt tobaksforbrug:
39  Cigaretter - antal: per dag.
40  Ingen siden den:
41  Aldrig røget

42 Ugentligt alkoholforbrug:
 Ingen
 Kun ved festlige lejligheder
 1-30 genstande
 20-50 genstande
 >50 genstande

43 Kaffe/the:
Antal kopper pr. dag:

44 Medicin:

45 Kosttilskud:

46 Aktuel problemstilling:

47 Fødselsdato:
48 Fornavn:

Ønsker du at informere din egen læge:
55  Ja Nej

Samtykker du til, at klinikken må se tidligere blodprøver:
56  Ja Nej