Oplysningsseddel (udfyldes efter tidsbestilling)

Sygdomme i familien:

01 JaNej - Hjerte-/kredsløbs-sygdomme
02 JaNej - Kræftlidelser
03 JaNej - Stofskiftelidelser
03a JaNej - Sukkersyge
04 JaNej - Nervesygdomme (lammelser, kramper, migræne, epilepsi)
05 JaNej - Sindslidelser (psykoser, neuroser, selvmord)

Egne sygdomme

Lider du af eller har du været behandlet for:
06 JaNej - Infektionssygdomme
07 JaNej - Hyppig eller udtalt hovedpine
08 JaNej - Hjernerystelse, svimmelhed eller søsyge
09 JaNej - Migræne, besvimelse, epilepsi eller kramper
10 JaNej - Høsnue, astma, allergi eller eksem
11 JaNej - Sygdomme i øre (døvhed), næse eller hals
12 JaNej - Øjensygdomme (svækket syn, dobbeltsyn, tågesyn)
13 JaNej - Hjerte-kredsløbs-lidelser
14 JaNej - Sygdomme i luftvejene (bronkitis, åndenød)
15 JaNej - Sygdomme i mave-tarm-kanalen (diare, forstoppelse)
16 JaNej - Sur mave, analkløe
17 JaNej - Nyre-, blære- el. vandladningslidelser
18 JaNej - Sygdomme i knogler, muskler og led
19 JaNej - Stofskiftesygdomme
20 JaNej - Psykiske lidelser (nervøsitet, søvnløshed)
21 JaNej - Misdannelser, defekter, andre sygdomme
22 JaNej - Får let blå mærker ved stød
23 JaNej - Skader, uheld eller forgiftninger
24 JaNej - Hospitalsindlæggelser
Hvis "Ja" - årstal, for hvad og evt. gener nu:

25 JaNej - Rodbehandlede eller dårlige tænder
26 JaNej - Hang til søde sager
27 JaNej - Anvender briller/høreapparat
28 Blodtype: OABABVed ikke

29 Ugentlig arbejdstid: timer
30 Udlandsrejser, uger/år: uger

31 Motionstype:
GangLøbCykling
Andet:

32 Intensitet:
Meget aktiv (>4 timer/uge)
Aktiv (2-4 timer/uge)
Lidt aktiv (1-2 timer/uge)
Passiv (0-1 time/uge)

33 Stress:
Meget rolig
Rolig
Let forjaget
Forjaget
Meget forjaget

34 Kost:
Fuldkost
Fedt- sukker fattig kost
Vegetar kost

Vægtændring:
35 Ændring i vægt indenfor 1 år: kg.
36 Vægt i 20-årsalderen: kg.
37 Nu: kg.
38 Højde: cm.

Dagligt tobaksforbrug:
39 Cigaretter - antal: per dag.
40 Ingen siden den:
41 Aldrig røget

42 Ugentligt alkoholforbrug:
Ingen
Kun ved festlige lejligheder
1-30 genstande
20-50 genstande
>50 genstande

43 Kaffe/the:
Antal kopper pr. dag:

44 Medicin:

45 Kosttilskud:

46 Aktuel problemstilling:

47 Fødselsdato:
48 Fornavn:

Ønsker du at informere din egen læge:
55 JaNej

Samtykker du til, at klinikken må se tidligere blodprøver:
56 JaNej